З початком повномасштабної війни тисячі українських медиків опинилися на передовій — не лише в прямому сенсі, а й у боротьбі з наслідками поранень, ампутацій та тривалих реабілітацій.
Водночас фахівці наголошують: лікування фізичних травм має супроводжуватися системним і гуманним підходом до знеболення.
Про актуальність проблеми больового синдрому в периопераційному періоді журналістці Фіртки розповів завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Івано-Франківського національного медичного університету, професор Іван Тітов.
За словами фахівця, близько 60% пацієнтів відчувають біль після хірургічного втручання.
«Проблема лікування больового синдрому у пацієнтів, які перебувають на стаціонарному лікуванні — незалежно від того, чи це хвороба викликала розвиток болю, чи травма, — в медицині існувала завжди й досі залишається актуальною.
Проблема адекватного, повноцінного знеболення стояла гостро раніше і залишається гострою сьогодні», — зазначає Іван Тітов.
Попри те, що сучасна медицина має значно більше інструментів і препаратів для знеболення, не всі пацієнти отримують належну допомогу.
«Багато пацієнтів досі страждають від болю у післяопераційному чи післятравматичному періоді», — підкреслює професор.
Водночас біль не лише знижує якість життя, а й ускладнює відновлення, тому знеболення має бути не опцією, а обов’язковою частиною лікування.
Особливо гостро проблема постала з появою великої кількості поранених. Саме тоді на кафедрі медуніверситету сформували групу фахівців, яка почала активно працювати над вивченням бойової травми, оцінкою болю та ефективності різних методів знеболення.
«Поранення у цій, вже другій для мене як медика війні, я можу охарактеризувати як такі, де домінують ураження верхніх і нижніх кінцівок. Саме кінцівки, які не захищені бронежилетами чи касками, уражаються насамперед», — розповідає професор.
За результатами власних досліджень, больовий синдром у поранених є майже завжди. Але підхід до його лікування на різних етапах медичної евакуації — різний. Пацієнти переміщуються з одного рівня медичної допомоги на інший, і бачення знеболення у різних лікарів — не однакове.
«Через це ми стикаємося з тим, що в тилових лікарнях отримуємо пацієнтів із вираженим больовим синдромом, який уже має ознаки хронічного. А лікувати такий біль набагато складніше», — пояснює Іван Тітов.
У таких випадках найефективнішим підходом є мультимодальне знеболення — це вплив на різні види болю різними фармакологічними засобами. Лікарі змушені комбінувати ефекти двох, трьох, іноді чотирьох препаратів або технік, щоб усунути біль.
«Біль майже завжди поєднується з іншими аспектами: безсонням, тривогою, страхом, нічними кошмарами. У таких пацієнтів часто порушений нічний сон, вони багаторазово прокидаються. І найчастіше головною причиною цього є саме біль», — каже Тітов.
Як зазначив професор, у роботі їхня команда активно співпрацює з колегами-анестезіологами з інших клінік, зокрема військових і цивільних у Києві, Вінниці, Дніпрі, де лікується багато поранених. Там створені центри болю, працюють навчені фахівці, а також проводяться науково-дослідні роботи для визначення найкращих підходів до лікування болю.
Він додав, що нерідко анестезіологам потрібна допомога неврологів, психологів чи психіатрів, адже їхні клінічні поради дозволяють зменшити психоемоційне забарвлення болю та досягти кращого контролю больового синдрому.
За словами Івана Тітова, з початком війни на кафедрі, яка й раніше займалася науковими дослідженнями, пов’язаними з вивченням і лікуванням болю, виникла потреба створити групу протибольової терапії. Головним завданням цієї групи стало забезпечення якісного знеболення, насамперед військовим, пораненим і травмованим пацієнтам.
«До складу групи увійшли досвідчені лікарі-анестезіологи — асистенти кафедри Сергій Колосовський, Іван Кіндяк та Олег Білас.
Разом вони взяли на себе відповідальність працювати з пацієнтами, у яких больовий синдром виражений і стійкий до загальновідомих методів лікування».
Професор Іван Тітов пояснив, що досягти адекватного знеболення лише фармакологічними засобами при тяжкому больовому синдромі дуже складно, а часто й неможливо. Тому в їхній практиці активно застосовують сучасний метод — регіональну анестезію під ультразвуковим контролем.
«Олег Білас, освоїв ці методики під час клінічних стажувань у госпіталях Львова, Харкова, Києва та Вінниці.
Завдяки цьому їхня команда почала широко використовувати регіональну анестезію для верхніх і нижніх кінцівок, площинні блоки та їх комбінації, що дозволяє забезпечувати знеболення під час операцій та в післяопераційний період».
Спершу вони працювали в лікувальних закладах Івано-Франківська — зокрема, в обласній клінічній лікарні та міській клінічній лікарні №1, а згодом почали надавати допомогу і в інших медзакладах області за запрошенням колег.
«Основна мета — усунути ті види больового синдрому, які не піддаються медикаментозному лікуванню, зокрема нейропатичний або так званий фантомний біль. Такий біль виникає у ділянках ампутованих кінцівок, які пацієнти продовжують відчувати, часто як нестерпний.
Виявилось, що поєднання регіональних методик знеболення, яке виконують під ультразвуковою навігацією, дає дуже хороші результати.
У порівнянні з медикаментозним полікомпонентним підходом — який включає анальгетики, снодійні, антипсихотичні засоби, транквілізатори, прегабаліни — комбінація мультимодального знеболення разом із регіональною анестезією дає найкращий ефект. Пацієнти перестають страждати від болю».
Особливе значення має використання сучасних анальгетиків і місцевих анестетиків. Зокрема, серед українських препаратів особливо виділяється ропівакаїн, який виробляє вітчизняна фармацевтична компанія.
«Препарат показує відмінні результати за ефективністю та безпечністю, тому команда орієнтується на цей новітній, безпечний і тривалодіючий засіб.
Одна блокада з ропівакаїном забезпечує знеболення протягом 18–24 годин без потреби в додаткових медикаментах, що дає чудовий клінічний ефект. Пацієнти позитивно сприймають цей метод, оскільки він дозволяє їм перепочити й виспатися без болю».
Професор також зазначив, що успіх роботи групи протибольової терапії був би неможливий без підтримки колег, які навчаються та працюють за кордоном, але свого часу проходили навчання й інтернатуру саме в їхньому університеті.
«З початком війни ці лікарі активно підтримали ініціативу, зібравши і передавши необхідне обладнання, яке дозволяє ефективно працювати».
Особливо медик відзначив лікарів Івана та Світлану Гринішиних зі США, які придбали та надіслали сучасний ультразвуковий апарат «SonoSite S-nerve».
«Не менш важливою була допомога випускника університету, а нині анестезіолога, що працює в Німеччині — Ярослава Довгого.
Він також придбав і передав УЗД-апарати компанії «General Electric», а також багато іншого анестезіологічного обладнання, ліків і спеціальних голок, які необхідні для виконання блокад.
Завдяки цим патріотам команда має сучасне обладнання, якісні одноразові голки й ефективні анестетики, що дає змогу повноцінно працювати й ефективно допомагати пацієнтам».
Професор Іван Тітов наголосив, що сьогодні ця робота є надзвичайно важливою та затребуваною, адже «больовий синдром — це те перше, що має бути усунене».
За його словами, пацієнт, який перебуває в лікувальному закладі, не повинен страждати від болю. Водночас, як додав професор, лише цього недостатньо.
«Наша команда також проводить широку навчальну й інформаційну роботу серед лікарів.
Вже організовано понад п’ять майстер-класів і невеликі регіональні конференції для лікарів різних спеціальностей — зокрема анестезіологів, хірургів, травматологів.
Мета цих заходів — «поширення досвіду ефективного лікування больового синдрому, особливо у пацієнтів з бойовими пораненнями.
Завдяки цьому наші колеги, які також займаються лікуванням таких пацієнтів і призначають їм протибольову терапію, знайомляться з сучасними, дієвими підходами до лікування болю».
Лікар вважає це надзвичайно важливим, адже «поєднання безпосередньої клінічної роботи з пацієнтами та навчання лікарів дає змогу масштабувати ефективну допомогу».
Професор Іван Тітов розповів, що окремим напрямом, який зараз активно розвивають, є знеболення пацієнтів на етапі реабілітації.
«Цьому аспекту приділяється значна увага, особливо в обласній клінічній лікарні, де накопичено значний досвід застосування ботулінічного токсину типу А (Ксеомін)».
За словами Тітова, є чимало пацієнтів, які потребують більш потужного та пролонгованого знеболення саме під час реабілітації, коли, наприклад, розробка кінцівок супроводжується сильним болем.
«Перед початком занять з ерготерапевтами та іншими спеціалістами ми рекомендуємо попереднє знеболення за допомогою методик регіональної анестезії — і це значно підвищує ефективність усієї реабілітаційної програми», — додав лікар.
Медик також підкреслив, що ультразвукові методи візуалізації периферичних нервів дають змогу виявляти так звані невриноми — утворення, які часто стають причиною хронічного болю.
Особливо це актуально для пацієнтів після ампутацій, адже, як пояснив професор, «на кінці обрізаного нерва часто формується невринома — округле утворення, яке викликає сильний біль».
Для успішного видалення такого утворення, за словами Тітова, його спершу потрібно візуалізувати.
«І ми якраз допомагаємо в цьому: за допомогою наявної в нас ультразвукової техніки можемо точно визначити глибину, розміри й локалізацію невриноми, щоб хірург мав усі необхідні орієнтири для успішного втручання».
Крім того, професор повідомив, що група протибольової терапії співпрацює з відділенням паліативної допомоги обласної лікарні.
«Вони допомагають фахівцям у випадках, коли потрібно знеболити пацієнтів, які перебувають удома і страждають від хронічного больового синдрому, спричиненого не бойовими травмами, а іншими важкими захворюваннями».
Цей напрямок, за словами Івана Тітова, є надзвичайно важливим, адже «сьогодні існують усі можливості для того, щоб людина не страждала від болю.
«Маємо широкий асортимент анальгетиків — як ін’єкційних, так і таблетованих, у формі крапель, спреїв, мазей, пластирів. Такий арсенал дозволяє індивідуально підібрати лікування для кожного пацієнта з максимальним ефектом».
Професор Іван Тітов пояснив, що у більшості пацієнтів больовий синдром поступово минає паралельно з процесом загоєння ран, зрощенням переломів та проходженням реабілітації.
Втім, зауважив, що є категорія хворих, у яких біль хронізується і зберігається тривалий час, найчастіше це стосується людей після ампутації кінцівки.
«Фантомні болі — це дуже болісні, тривалі відчуття, які зазвичай виникають уночі. Вони істотно знижують якість життя, заважають нормально спати, користуватися протезом, перешкоджають подальшій реабілітації й навіть виконанню простих повсякденних дій».
Для таких пацієнтів застосовується широкий арсенал засобів, що включає не лише анальгетики, а й ботулінотерапію, допоміжні препарати та психотерапевтичну підтримку з участю психологів, психотерапевтів і лікарів-психоневрологів.
Щодо новітніх методик лікування болю після бойових травм, професор назвав «радіочастотну абляцію або радіочастотну модуляцію нерва, протибольову стимуляцію спинного мозку, кріодеструкцію нерва».
«Ці втручання вимагають спеціального обладнання, якого наразі в них немає, тож це поки перспективний напрямок. Втім, такі випадки нечисленні — це не масова потреба».
Лікар підкреслив, що з кожним роком у них з’являється все більше можливостей для ефективного контролю больового синдрому. І зауважив:
«Сьогодні його вдається подолати набагато успішніше, ніж ще кілька років тому. Якщо у 2022 році звернень із подібною проблематикою було зовсім небагато — поодинокі випадки, — то зараз ми спостерігаємо значне зростання».
Професор пояснив, що зростання звернень із проблемою больового синдрому пов’язане з поширенням інформації про ефективність комплексного підходу до лікування.
«Про цю методику заговорили — як серед лікарів, так і серед пацієнтів. Усі переконалися в ефективності комплексного підходу: поєднання регіональних методів знеболення з медикаментозною терапією дає набагато кращі результати».
Через це дедалі частіше надходять запити від колег з інших спеціальностей — травматологів, хірургів, фахівців із реабілітації, які лікують поранених, бачать дієвість цих методів і рекомендують їх своїм пацієнтам.
Він підкреслив, що застосовують ці методи не лише у військових із бойовими пораненнями, а й у цивільних пацієнтів, які страждають від больового синдрому, який викликаний хронічними захворюваннями.
«Особливо часто це судинна патологія нижніх кінцівок — облітеруючий ендартеріїт або облітеруючий атеросклероз, які супроводжуються важким ішемічним больовим синдромом».
У таких випадках кафедра тісно співпрацює з ангіологами.
Іван Тітов наголосив, що пріоритетом для групи протибольової терапії є продовження як лікувальної, так і наукової роботи.
«Нині є необхідне обладнання для більш об’єктивної оцінки інтенсивності болю, що дозволяє лікарям не лише покладатися на суб’єктивні відчуття пацієнтів, а й користуватися сучасними методами, зокрема ANI-моніторингом, системою Conox та пупілометрією».
У цьому напрямі планують тісно співпрацювати з професоркою Вікторією Гриб, яку часто залучають до консультування тяжко поранених та хворих. Крім того, планується тестування ефективності різних анальгетиків і їх комбінацій з використанням сучасних технологій.
Професор висловив значний науковий інтерес до вивчення проявів больового синдрому залежно від виду мікробного збудника у рані.
«Роботи багато, адже війна створила безліч нових медичних викликів, що потребують щоденної, кропіткої праці, вивчення, аналізу й осмислення нових медичних фактів. І саме така робота, і означає «тримати медичний фронт», — резюмує професор Іван Тітов.
Підписуйтесь на канал Фіртки в Telegram, читайте нас у Facebook, дивіться на YouTubе. Цікаві та актуальні новини з першоджерел!
Читайте також:
Війна загострила проблему: як працює лабораторія сну в Івано-Франківську (ФОТО)
“Реакція психіки, схожа на те, як тіло реагує на сильний удар”, — психіатр Михайло Пустовойт простими словами про ПТСР
В ІФНМУ триває міжнародна конференція «Виклики психіатрії в умовах війни. Затяжна реакція горя та депресивний розлад»
